アサヒタクシー株式会社横浜山手港北ニュータウン：陣痛119番登録フォーム

オンライン登録上のご注意

・※印は必須項目です。（必須項目でエラーが出る場合はコチラをご覧ください）
・半角カタカナはご使用にならないでください。
・フォーム送信後、自動返信で「アサヒタクシー・陣痛119番登録」の表題メールが届きます。
　※自動返信メールが届かない場合にはネット上のトラブルが発生している可能性が
　　ございますので、お手数ですが今一度ご登録をやり直してください。
・ご登録完了時には別途メールにてその旨ご連絡を差し上げます。
・ご登録内容の確認のため、お電話を差し上げる場合がございます。
・対応エリアの詳細について、ご不明な点がございましたら、事前にお電話にてお問合せ下さい。
・配車可能エリアでも、場所により配車時間がかかる為お受けできない場合がございます。
・子育てタクシー事前登録、陣痛119番Qタク事前登録にてご登録いただきましたお客様の
　個人情報は、当社の「個人情報の取扱いについて」に準拠いたします。
　なお、お客様からのクレーム・ご意見等の対応時には、必要に応じて協力NPOへも
　情報提供します旨ご了承ください。
・陣痛119番登録をしていただいた方には、ご希望により子育てタクシーにもそのまま登録します。

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ヨミガナ※	（全角カタカナ）
郵便番号※	〒（例：000-1111）
ご住所※
ビル・マンション名
電話番号(1)※	-- 備考(例：自宅）
電話番号(2)	-- 備考(例：携帯電話）
電話番号(3)	-- 備考(例：勤務先）
電話番号(4)	-- 備考(例：その他）
Eメールアドレス※	（半角英数字） ※ご登録後、ご入力内容の控えメールを自動送信しております。フリーメールをご利用の場合、「迷惑メール」フォルダに振り分けられる可能性もございます。受信を確認できない場合、必ず「迷惑メール」フォルダもご確認ください。
出産予定日※	年月日
病院名※
病院住所※
子育てタクシー登録※	希望する　希望しない
マイレージカード※	希望する　希望しない
陣痛119番を知った方法※	アサヒタクシーのパソコンホームページアサヒタクシーの携帯サイト　Qタクホームページ友人・知人からその他（具体的にお書きください）
その他ご要望

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