子育てタクシー登録フォーム

オンライン登録上のご注意

  • ※印は必須項目です。(必須項目でエラーが出る場合はコチラをご覧ください)
  • 半角カタカナはご使用にならないでください。
  • 一回に3名様までのお子様の情報をご登録いただけます。
  • フォーム送信後、自動返信で「アサヒタクシー・子育てタクシー登録」の表題メールが届きます。
    ※自動返信メールが届かない場合にはネット上のトラブルが発生している可能性がございますので、お手数ですが今一度ご登録をやり直してください。
  • ご登録完了時には別途メールにてその旨ご連絡を差し上げます。
  • ご登録内容の確認のため、お電話を差し上げる場合がございます。
  • 対応エリアの詳細について、ご不明な点がございましたら、事前にお電話にてお問合せ下さい。
  • 配車可能エリアでも、場所により配車時間がかかる為お受けできない場合がございます。
  • 子育てタクシー事前登録、陣痛送迎サービス事前登録にてご登録いただきましたお客様の個人情報は、当社の「個人情報の取扱いについて」に準拠いたします。
    なお、お客様からのクレーム・ご意見等の対応時には、必要に応じて協力NPOへも情報提供します旨ご了承ください。
  • 子育てタクシー登録をしていただいた方には、ご希望によりマイレージカードをお送りします。(当社ポイントカード 登録料・年会費無料)
  • ひよこコースをご利用の場合、必ず【ひよこコースの注意事項】をご確認ください。
  • 配車可能エリアの近隣地域にお住まいの方は別途ご相談ください。
登録コース(複数選択可)
申込者(保護者) 氏名 (例:朝日 太郎)
フリガナ (例:アサヒ タロウ)
性別
ご利用者
(お子様)(1)
氏名 (例:朝日 花子)
フリガナ (例:アサヒ ハナコ)
生年月日
性別
ご利用者
(お子様)(2)
氏名
フリガナ
生年月日
性別
ご利用者
(お子様)(3)
氏名
フリガナ
生年月日
性別
ご自宅住所(1) ※ご住所はすべて入力して下さい。
ご自宅住所(2)
配車場所
電話番号1  -   -  (例:03-0000-1111)
電話番号2  -   -    
Eメールアドレス (半角英数)
ご利用目的                  
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ご利用内容
ご利用頻度
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知った方法
(設置場所:
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