アサヒタクシー株式会社横浜山手港北ニュータウン：子育てタクシー登録フォーム

オンライン登録上のご注意

・※印は必須項目です。（必須項目でエラーが出る場合はコチラをご覧ください）
・半角カタカナはご使用にならないでください。
・一回に3名様までのお子様の情報をご登録いただけます。
・フォーム送信後、自動返信で「アサヒタクシー・子育てタクシー登録」の表題メールが届きます。
　※自動返信メールが届かない場合にはネット上のトラブルが発生している可能性が
　　ございますので、お手数ですが今一度ご登録をやり直してください。
・ご登録完了時には別途メールにてその旨ご連絡を差し上げます。
・ご登録内容の確認のため、お電話を差し上げる場合がございます。
・対応エリアの詳細について、ご不明な点がございましたら、事前にお電話にてお問合せ下さい。
・配車可能エリアでも、場所により配車時間がかかる為お受けできない場合がございます。
・子育てタクシー事前登録、陣痛119番Qタク事前登録にてご登録いただきましたお客様の
　個人情報は、当社の「個人情報の取扱いについて」に準拠いたします。
　なお、お客様からのクレーム・ご意見等の対応時には、必要に応じて協力NPOへも
　情報提供します旨ご了承ください。
・子育てタクシー登録をしていただいた方には、ご希望によりマイレージカードをお送りします。
　（当社ポイントカード　登録料・年会費無料）
・ひよこコースをご利用の場合、必ず【ひよこコースの注意事項】をご確認ください。

登録コース※（複数選択可）		かんがるーコース　ひよこコース　ふくろうコース
申込者 (保護者)	氏名※	（例：朝日　太郎）
	フリガナ※	（例：アサヒ　タロウ）
	性別※	男　女
ご利用者 (お子様)(1)	氏名※	（例：朝日　花子）
	フリガナ※	（例：アサヒ　ハナコ）
	生年月日※	平成年月日
	性別※	男　女
ご利用者 (お子様)(2)	氏名
	フリガナ
	生年月日	平成年月日
	性別	男　女
ご利用者 (お子様)(3)	氏名
	フリガナ
	生年月日	平成年月日
	性別	男　女
ご自宅住所※
配車場所※		自宅ご指定場所
電話番号１※		--（例：03-0000-1111）
電話番号２		--
Eメール※		※ご登録後、ご入力内容の控えメールを自動送信しております。フリーメールをご利用の場合、「迷惑メール」フォルダに振り分けられる可能性もございます。受信を確認できない場合、必ず「迷惑メール」フォルダもご確認ください。
ご利用目的※		幼稚園の送迎　学校の送迎　役所の送迎塾の送迎　コミュニティー施設への送迎病院への送迎その他
チャイルドシート希望※		希望する　希望しない
ご利用内容※		往復利用　往路利用　復路利用
ご利用頻度※		週回　月回　不定期
マイレージカード※		希望する　希望しない
子育てタクシーを知った方法※		アサヒタクシーのパソコンサイトアサヒタクシーの携帯サイト子育てタクシー協会のホームページ新聞・雑誌・テレビから（）友人・知人からコミュニティサイト等から（）設置してあったチラシから（設置場所：）その他（）
その他ご要望

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